Traumatismos Craneales en la Infancia

En los niños, un alto porcentaje de muertes por accidentes se debe a lesiones en la cabeza y sus complicaciones. Las lesiones craneales graves pueden también dañar el cerebro inmaduro, interfiriendo el desarrollo fí­sico, intelectual y emocional del niño y derivando en incapacidades a largo plazo. Sin embargo, en general las lesiones son menores.

Este tipo de lesiones son más frecuentes en niños menores de un año y en adolescentes mayores de 15. Afectan más a los varones que a las mujeres. Las principales lesiones en la cabeza son provocadas habitualmente por accidentes automovilí­sticos y de bicicleta. Las más leves se deben predominantemente a caí­das en el hogar y en sus alrededores. El niño que ha sufrido un traumatismo craneal debe ser examinado cuidadosamente, puesto que cualquier lesión en la cabeza es potencialmente grave.

Sí­ntomas

Una lesión leve en la cabeza puede causar vómitos, palidez, irritabilidad o somnolencia sin pérdida de conocimiento o evidencia inmediata de daño cerebral. Si los sí­ntomas continúan durante más de 6 horas o empeoran, el niño debe ser examinado de nuevo por el médico para determinar si la lesión es grave.

Una conmoción es una pérdida transitoria del conocimiento que se produce inmediatamente después de una lesión en la cabeza. Debe evaluarse rápidamente, incluso si la conmoción dura menos de un minuto. A menudo, el niño no puede recordar el accidente o lo que ocurrió justo antes del mismo, aunque no presenta otros sí­ntomas de daño cerebral.

Las lesiones en la cabeza pueden producir magulladuras o desgarros del tejido cerebral o de los vasos sanguí­neos en el interior del cerebro o en sus alrededores, causando hemorragia e hinchazón interior. La lesión cerebral más frecuente es la que se produce de forma difusa (diseminada) en todas las células cerebrales. Una lesión difusa produce inflamación de las células cerebrales, aumentando la presión dentro del cráneo. En consecuencia, un niño puede perder fuerza, sentirse somnoliento o incluso perder el conocimiento. Estos sí­ntomas indican una lesión cerebral grave, que probablemente ocasionará daño permanente y la necesidad de rehabilitación. A medida que la hinchazón empeora, la presión dentro del cráneo aumenta de tal manera que incluso el tejido que está todaví­a sano puede ser comprimido contra el cráneo, causando daño permanente o la muerte. La hinchazón y sus efectos peligrosos habitualmente se desarrollan durante las primeras 48 o 72 horas después de la lesión.

Si el cráneo se fractura, la lesión cerebral puede ser más grave. Sin embargo, habitualmente la lesión cerebral se produce sin que haya fractura craneal, a menudo sin lesión cerebral concomitante. Las fracturas en la parte posterior o en la base (fondo) del cráneo generalmente son indicativas de un gran impacto, ya que estas áreas óseas son de un grosor relativamente grande. Estas fracturas a menudo no se pueden observar en radiografí­as o con una tomografí­a computadorizada (TC). Sin embargo, los siguientes sí­ntomas sugieren este tipo de lesión:

– Salida de lí­quido cefalorraquí­deo (el lí­quido claro que rodea al cerebro) por la nariz o los oí­dos.

– Un hematoma detrás del tí­mpano o una hemorragia en el oí­do si el tí­mpano se ha perforado.

– Un hematoma detrás de la oreja (signo de Battle) o alrededor de los ojos (ojos de mapache).

– Una acumulación de sangre en los senos (pequeñas cavidades aéreas situadas en el espesor de los huesos del cráneo y la cara), sólo detectable mediante radiografí­as.

En un niño, las membranas que rodean el cerebro pueden sobresalir debido a una fractura del cráneo y ser atrapadas por ésta, formando un saco lleno de lí­quido llamado fractura progresiva. La bolsa se desarrolla a lo largo de tres o seis semanas y puede ser la primera evidencia de que existe una fractura craneal.

En las fracturas de cráneo con hundimiento, uno o más fragmentos de hueso ejercen presión hacia el interior del cerebro. La consiguiente contusión cerebral puede causar convulsiones.

Las convulsiones se producen aproximadamente en el 5 por ciento de los niños mayores de 5 años y en el 10 por ciento de los menores de 5 años durante la primera semana después de una lesión grave de la cabeza. Las que empiezan poco después de la lesión, son menos susceptibles de causar problemas a largo plazo que las que aparecen al cabo de 7 dí­as o más.Una complicación de las lesiones de la cabeza, grave pero relativamente infrecuente en niños, es la hemorragia entre las capas de las membranas que rodean el cerebro o dentro de éste. Un hematoma epidural (acumulación de sangre entre el cráneo y la membrana que lo tapiza, llamada duramadre) puede ejercer presión en el cerebro. Se produce como resultado del desgarro de las arterias o venas que están dentro del cráneo. En un adulto, los sí­ntomas de un hematoma epidural pueden ser una pérdida inicial del conocimiento, recuperación posterior del mismo (intervalo lúcido) y finalmente un nuevo empeoramiento de los sí­ntomas de presión sobre el cerebro, como somnolencia y pérdida de la sensibilidad o de la fuerza. Sin embargo, en un niño pequeño, no se presenta el intervalo lúcido sino más bien una pérdida gradual de conocimiento que se desarrolla en minutos u horas, debido al incremento de la presión en el cerebro.

En un hematoma subdural, la sangre se acumula debajo de la duramadre, junto a una lesión importante del tejido cerebral. Rápidamente, se produce somnolencia progresiva hasta una pérdida total del conocimiento, pérdida de la sensibilidad o de la fuerza y aparición de movimientos anormales, incluidas las convulsiones. Sin embargo, si la lesión es leve, los sí­ntomas pueden manifestarse más gradualmente.

La hemorragia puede producirse en los espacios interiores (ventrí­culos) del cerebro (hemorragia intraventricular), en el propio tejido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa) o en las membranas que recubren la superficie cerebral (hemorragia subaracnoidea). Estos tipos de hemorragia constituyen una prueba de lesión cerebral muy grave y se acompañan de daño cerebral a largo plazo.

Diagnóstico

Al examinar a un niño que ha sufrido una lesión en la cabeza, el médico tiene en cuenta cómo ha ocurrido la lesión y los sí­ntomas resultantes, y realiza además un examen fí­sico completo. Se presta especial atención al grado de consciencia, a la capacidad para sentir y moverse, a la presencia de cualquier movimiento anormal, los reflejos, ojos y oí­dos, así­ como el pulso, la presión arterial y el ritmo respiratorio. Es importante determinar el tamaño de las pupilas y su reacción a la luz. El interior de los ojos se examina con un oftalmoscopio para saber si la presión dentro del cerebro es elevada. Los niños que se han agitado (sí­ndrome del bebé agitado, sí­ndrome de agitación por impacto) a menudo presentan áreas de hemorragia en la parte posterior de los ojos (hemorragia retiniana). Si la lesión cerebral es significativa probablemente se indique una TC (tomografí­a computadorizada) de la cabeza. Si se sospecha una fractura craneal sin lesión cerebral, pueden realizarse radiografí­as del cráneo.

Tratamiento

Los niños con lesiones leves en la cabeza son, por lo general, enviados a casa, y se indica a los padres que controlen la aparición de vómitos, su persistencia o un incremento de la somnolencia. Si el niño vuelve a casa durante la noche, no es necesario mantenerlo constantemente despierto, los padres sólo necesitan despertarlo periódicamente (según las instrucciones del médico, por ejemplo cada 2 o 4 horas) para asegurarse de que puede despertarse con facilidad. Si el niño está somnoliento, estuvo inconsciente incluso durante un breve perí­odo de tiempo, presenta cualquier anomalí­a de la sensibilidad (entumecimiento) o de la fuerza muscular, o si tiene alto riesgo de empeorar, debe ser controlado en el hospital. Los niños que sufren fractura de cráneo sin evidencia de lesión cerebral no requieren ser hospitalizados sistemáticamente. Por el contrario, los lactantes con una fractura de cráneo, sobre todo en caso de hundimiento, son casi siempre hospitalizados para un control; en ocasiones, puede requerirse cirugí­a para levantar los fragmentos de hueso y evitar una mayor lesión cerebral. Cuando hay indicios de abusos, también deben ser hospitalizados.

En el hospital, los niños son sometidos a controles estrictos en busca de cambios en el nivel de consciencia, en la respiración, en la frecuencia cardí­aca y en la presión arterial. Los médicos también realizan pruebas para detectar algún incremento de presión intracraneal, frecuentemente mediante el control de las pupilas, la búsqueda de cambios en la sensibilidad o la fuerza y de ataques convulsivos. Puede realizarse o repetirse la TC de cráneo en caso de convulsiones, vómitos reiterados, incremento de la somnolencia, o cuando se presenta cualquier tipo de deterioro en el estado general. Nada puede reparar un daño cerebral que ya ha ocurrido. Sin embargo, se puede evitar que éste aumente, asegurándose de que una cantidad suficiente de sangre oxigenada llegue al cerebro. La presión dentro del mismo se mantiene normal, en la medida de lo posible, tratando de manera inmediata cualquier hinchazón del cerebro y reduciendo la presión intracraneal.

En caso de un hematoma epidural, debe realizarse una cirugí­a de urgencia para eliminar la sangre acumulada y así­ evitar que ejerza presión sobre el cerebro y cause mayor daño. La mayorí­a de los niños que presentan un hematoma epidural simple se recupera completamente, si se administra un tratamiento apropiado.

Un hematoma subdural también puede requerir la extirpación quirúrgica. La hinchazón cerebral habitualmente se evalúa controlando la presión intracraneal, que mide la presión en el cerebro. También puede introducirse un drenaje en uno de los ventrí­culos para dejar salir el lí­quido cefalorraquí­deo y así­ aliviar la presión. La cabecera de la cama se levanta para reducir la presión dentro del cerebro, y pueden administrarse diversos medicamentos, como manitol o furosemida con la misma finalidad.

Las convulsiones se tratan generalmente con fenitoí­na. A los niños que presentan convulsiones después de una lesión de la cabeza puede realizárseles un electroencefalograma (EEG), para contribuir al diagnóstico y al tratamiento.

Pronóstico

La cantidad de función cerebral que se recupera depende de la gravedad de la lesión, de la edad del niño, del tiempo que estuvo inconsciente y de la zona del cerebro que sufrió el mayor daño. De los 5 millones de niños que sufren anualmente una lesión cerebral, 4 000 mueren y 15 000 requieren hospitalización prolongada. De los que presentan lesiones graves y permanecen inconscientes durante más de 24 horas, el 50 por ciento tiene complicaciones a largo plazo, incluyendo problemas fí­sicos, intelectuales y emocionales significativos; del 2 al 5 por ciento resultan gravemente incapacitados. Los niños pequeños, sobre todo los bebés, que hayan padecido una lesión grave en la cabeza tienen más probabilidades de morir que los niños mayores.

Los que sobreviven, a menudo requieren un perí­odo prolongado de rehabilitación, principalmente en las esferas del desarrollo intelectual y emocional. Los problemas más frecuentes durante la recuperación pueden ser la pérdida de la memoria desde el momento anterior a la lesión (amnesia retrógrada), los cambios de conducta, la inestabilidad emocional, las alteraciones del sueño y la disminución de la capacidad intelectual.

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